【法治宣教】打击医保骗保及其关联犯罪应注意的四个问题

法治前沿007 转载

2025-08-10 09:05


来源:法治日报             文|刘勋 李楠楠 

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,医保骗保及其关联犯罪危害医保基金安全,损害人民群众切身利益,应依法严厉打击。2025年3月,《最高人民检察院工作报告》《最高人民法院工作报告》显示,最高人民检察院协同国家医保局、公安部等开展医保基金违法违规问题专项整治,共起诉医保骗保等犯罪4715人;人民法院共审结医保骗保犯罪案件1156件2299人,同比增长1.3倍。笔者认为,司法机关在打击冒用他人医保卡购药及关联倒卖医保药品等常见医保违法犯罪行为中,应注意以下四个问题:

1.在医保骗保行为定性中关注医保基金支出账户的特殊性

我国现行医保制度由《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号,以下简称《医保决定》)开始逐步发展,其中规定基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成,基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用,宽泛意义上而言,医保个人账户内资金亦属于医保基金的重要组成部分。

医保基金作为公共财物,根据2014年4月全国人大常委会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》,其当然属于诈骗罪的犯罪对象。2024年2月28日,最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》(法发〔2024〕6号,以下简称《指导意见》),为依法惩治医保骗保及其关联犯罪,保障医保基金安全提供了司法指引,其中也专门规定,冒用他人医保卡骗取医保基金的以诈骗罪论处,同时构成其他犯罪的,择一重处。

《医保决定》中规定“个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承”,《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)中亦指出参保人配偶、父母、子女可以通过开通医保账户“家庭共济”等功能共同使用参保人个人账户内资金,也侧面印证了医保个人账户内资金系参保人私人所有的财产性质,《指导意见》中也规定,盗窃他人医保卡并盗刷个人医保账户资金的,以盗窃罪定罪处罚。

然而,司法实践中,医保卡购药支付的钱款往往由统筹基金和个人账户按相应支付比例共同支出,若机械适用法律,则会得出对行为人以诈骗罪和盗窃罪数罪并罚的意见,笔者认为这是不合适的。

医保卡作为承担国家医保待遇等福利政策的载体和使用凭证,个人账户资金的属性并不能等同于刑法上的占有,持有医保卡本身并不会导致卡内资金损失,医保卡的价值仍在于其使用或者“变现”等行为,医保卡持有人后续的冒用等行为才是医保基金损失产生的关键,二者具有刑法上的因果关系。因此,行为人基于同一犯意下对承担结算、报销医保基金职能的医疗机构、医保经办机构及其工作人员,实施冒用医保卡欺骗行为,并导致对方作出处分造成医保基金损失,符合“三角诈骗”行为构造,具体被骗钱款的来源不影响因果关系的认定,根据“相同情形相同处理”的基本法理,应按想象竞合犯以诈骗罪论处,除非出现钱款仅来源于医保个人账户等特殊情形。

与之相应,司法机关在按照刑法第六十四条处理刑事涉案财物时,亦应区分被骗医保基金的不同来源,并在此基础上考虑医保个人账户内资金虽属于参保人个人所有的财产性质,但该资金需用于支付在定点医疗机构产生的诊疗费用、药品购置、医疗器械以及各类康复理疗服务、补充医疗保险等使用范围限制的特殊性,分别将涉案赃款退至统筹基金账户以及参保人个人账户,而不宜将个人账户内被骗资金作直接发还参保人等被害人处理。

2.合理运用刑事推定规则解决“药贩子”主观明知认定难题

“药贩子”等幕后组织者倒卖医保骗保药品,形成“违法开药-收药-卖药”环环相扣的黑灰产业链,其不仅是犯罪链条的重要环节,也是此类犯罪的重要诱因,应予重点打击。

《指导意见》根据行为人主观明知、参与阶段等进行区分,规定行为人明知系医保骗保药品而非法收购、销售的,以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定性,事前指使、教唆、授意他人进行医保骗保进而非法收购、销售的,以诈骗罪定性的意见。但因司法实践中倒卖医保骗保药品黑灰产业链较长,持续时间久,行为人又多通过网络、快递物流进行非接触式犯意联络和药品流转,加之部分行为人具有一定的反侦查意识,有意定期销毁涉案证据,由此带来行为人主观明知认定的困难。

为解决这一难题,《指导意见》也列举了可推定主观明知的常见情形,例如涉案药品是否纳入医保,药品收购价格是否明显异于市场价格,行为人是否以倒卖药品为业,行为人既往受处罚情况等。司法机关在具体运用刑事推定规则时,应强化对刑事推定基础事实的取证工作,“巧妇难为无米之炊”,侦查机关全面、充分的前期证据收集也是后续证据审查和运用的先决前提条件,尤其应注意固定行为人倒卖医保药品行为异常的客观性证据材料,例如双方电子聊天记录、转账交易记录、药品物流记录等,通过有效运用间接证据材料,结合逻辑经验法则合理认定行为人主观明知。

但同时需要说明的是,作为一种可反驳的证据运用规则,刑事推定只是基于司法实践的经验总结,并不能等同于事实认定。为避免事实推定的误判和及时纠偏,司法机关应允许行为人提出反证和辩解,尤其是此类犯罪链条化和层级化较为明显,考虑倒卖医保药品行为对上游医保骗保核心犯罪事实的依附性,对于与上游犯罪间隔层级较远的下游环节行为人,若行为人能够说明药品合法来源或者对其行为进行合理解释,司法者无法排除内心的合理怀疑,形成证据链条,则应作出对行为人有利的司法认定。

3.审慎以非法经营罪定性倒卖医保骗保普通药品行为

如果无法按照《指导意见》认定倒卖医保药品行为人构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪或者诈骗罪共犯,对其如何处理是司法实践的一个难点。

曾经,司法机关可以按照2014年11月《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》(法释〔2014〕14号,以下简称《2014年药品安全解释》)中的相关规定,对于违反国家药品管理法规,未取得药品经营许可证非法经营药品,情节严重的,以非法经营罪定罪对此类行为论处。但随着2019年药品管理法的修改,以及刑法修正案(十一)对药品安全犯罪的体系性重构,此类案件中由于涉案药品多来源于正规医疗机构,药品本身大多并无药品质量安全等问题,导致较难适用假药、劣药以及妨害药品管理等罪名予以规制。尤其是2022年3月《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》(高检发释字〔2022〕1号)更是直接废止了《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》(法释〔2014〕14号),但又未对上述行为如何处理作出规定,导致司法实践中继续以非法经营罪定罪的法律依据不足。

笔者认为,非法经营罪的客体是国家限制买卖物品和经营许可证的市场管理制度,具体表现为行为人违反国家规定,具有未经许可经营法律、行政法规规定的专营、专卖物品或者其他限制买卖的物品,扰乱市场秩序等情形的行为。虽然药品管理法规定,从事药品批发、零售活动,应当经相关药品监督管理部门批准,取得药品经营许可证,无药品经营许可证的,不得经营药品。但在刑事认定时,不宜将行政法之上按照处方药、甲类非处方药、乙类非处方药进行药品分类管理、药品准入经营等行政监管要求,与药品属于刑法中的专营、专卖或者限制买卖物品之间简单划等号,而应关注涉案药品是否涉及药品安全问题,是否有法律、行政法规层面限制流通或者管制等上位法规定,以及药品不法经营行为是否扰乱市场秩序而具有严重社会危害性和刑罚必要性,从而妥善区分药品不法经营行为中的行政违法与刑事犯罪。

在目前法律体系下,根据烟草专卖法、《食盐专营办法》等规定,烟草、食盐等可归为专营、专卖物品,根据国务院制定的《麻醉药品和精神药品管理条例》等行政法规,因我国对部分麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等实施特殊管理,亦可以将其归入其他限制买卖的物品范围,但对于常见的倒卖医保骗保普通药品的行为,因并无法律层面限制买卖的规定,司法者宜秉持刑法谦抑精神,不宜以非法经营罪论处。

4.注重与行政机关形成对医保骗保及其关联犯罪打击合力

《指导意见》第十二条规定,对实施医保骗保的行为人是否追究刑事责任,应当综合骗取医疗保障基金的数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等案件具体情节,依法决定。尤其是医保骗保类犯罪中行为人多为受他人利益蛊惑,贪图蝇头小利的老年人,其主观恶性不大,司法机关更应注重宽严相济刑事政策的运用,通过对行为人进行分层处理,确保罪责刑相适应,并在犯罪治理环节完善行刑衔接机制,及时将相关不起诉行为人移送行政机关,由医疗保障、药品监管等职能部门,按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定,对参保人暂停医疗费用联网结算,并处“骗取金额2倍以上5倍以下的罚款”,或者按照药品管理法对倒卖医保药品的行为人处以“违法销售的药品货值金额15倍以上30倍以下的罚款”等行政处罚,用足经济制裁手段提高贪利型医保骗保违法犯罪的成本,加大对医保骗保“回流药”黑色产业链的打击,消除药品流通领域监管的空白和灰色地带。

同时,司法机关针对办案中发现的实名制就医落实不到位,异常购药预警机制不健全、医疗机构违规进药等问题,也可以通过向行政监管部门制发建议,及时堵塞医保基金监管漏洞,将打击整治医保骗保及其关联违法行为与完善医保基金监管制度结合起来,健全防范医保骗保行为的长效机制,形成对医保骗保及其关联违法犯罪的打击合力。

作者单位:江苏省南京市秦淮区人民检察院 

编辑:马本福

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